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Nombre del centro de trabajo: *
N/A

Ejemplo: Delegación Policía de Merced
Teléfono del centro de trabajo: *
N/A

Ejemplo: 2257-3067
Nombre de jefatura o de persona asignada como contacto de la sede: *
N/A

Ejemplo: Arias Bruno Carlos Alberto
Cédula de la persona afectada: *
N/A

Ejemplo: 01-0123-0123
Relación: *
N/A

-Select-
Teléfono de la persona afectada: *
N/A

Ejemplo: 8888-8888
Correo de la persona afectada: *
N/A

Ejemplo: carlosarias@gmail.com
Motivo de la notificación: *
N/A

-Select-
En caso de que a la persona afectada ya tenga una orden sanitaria por parte del Ministerio de Salud, favor indicar el tipo de orden: *
N/A

-Select-

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