ACTUALIZACION DE RESPONSABILIDADES & CONSENTIMIENTOS, ETC

ACTUALIZACION DE RESPONSABILIDADES & CONSENTIMIENTOS

Teléfono: (321) 549-2273, Fax: (321) 549-2066, 1300 Florida Avenue, Rockledge, Florida 32955

1		2		3		4		5
INFORMACIÓN DEL PACIENTE		Divulgación de Información Médica		Responsabilidad del Paciente		Consentimientos (Autorizaciones)		FIRMA ELECTRONICA

Información del Paciente [Patient Information]
Nombre del Paciente [Patient's Name]

N/A

Required Primer Nombre Segundo Nombre Required Apellido
Fecha de Nacimiento
[Date of Birth]

*
N/A

MM/dd/yyyy
Número de Seguro Social [SSN]
[Información Digital Encriptada]

*
N/A

Escriba su SSN. Esta información es necesaria para cobrar los pagos de los servicios de atención médica y verificar su identidad. Si no tiene SSN, escriba cualquier valor numérico como 9999 o 12345. Sin letras, sin espacios, sin guiones.
Dirección [Address]

N/A

Required
Street Address
Address Line 2 Required City Required State/Region/Province Required
Postal / Zip Code

United States
Country
Correo Electrónico [ Email ]

*
N/A

Optional, if you'd like us to send confirmation of receipt of this enrollment form
Phone Number [Mobile/cellular number preferred]

*
N/A

+1
Nombre del Tutor

N/A

-Select-
Title First Middle Last

En caso el paciente sea menor de edad o tenga un tutor legal
Información sobre su Seguro [ Insurance Information ]
Compañia de Seguros [Insurance Company Name]

N/A
Número de Póliza o Membresia [Insurance Member or Policy Number]

N/A
SUBIR ARCHIVO [OPTIONAL]
(Para acelerar el proceso de registro de su cita, envíe al menos su tarjeta de seguro)

N/A
Upload file
Copia de Identificación (DL, DNI, pasaporte, etc.), Tarjeta de Seguro (anverso y reverso), si tiene seguro medico, Otros (examen de laboratorio, radiografías; recientes si los tiene)
Fecha de la Solicitud [Date of Request]

*
N/A

MM/dd/yyyy

AUTORIZACIONES
AUTORIZACION PARA LA TOMA DE FOTOGRAFIAS

HEALTHY LIVING CLINIC, LLC y sus asociados están autorizados para tomar fotografías medicas antes, durante o después de algún procedimiento o tratamiento con fines profesionales y documentación. Estas fotografías digitales formaran parte del expediente medico electrónico del paciente.
Autorizo a que se me tome fotografías
*
N/A

Yes
No
AUTORIZO A SER CONTACTADO POR VIA DE MENSAJE DE TEXTO (SMS), WHATSAPP, OR POR CORREO ELECTRONICO

HEALTHY LIVING CLINIC, LLC y sus asociados están autorizados para contactarse con usted por medio de mensajes de texto (SMS) o WhatsApp, Telegram, Signal o por vía correo electrónico. Se hace saber que este tipo de comunicaciones no es encriptado y “no” es política de Healthy Living Clinic, LLC utilizar estos medios de comunicación para transmitir información confidencial y personal. También autorizo a Healthy Living Clinic, LLC y sus asociados contactarme via correo electrónico.
Autorizo a ser contactado via SMS / Whatsapp / correo electrónico

*
N/A

Yes
No
AUTORIZACION A LA DIVULGACION O LIBERACION DE RECORD MEDICOS A OTRAS PERSONAS

Por favor indique el nombre de la persona o nombre de las personas a las cuales usted autoriza se le pueda informar información medica pertinente a usted. Tenga en cuenta si el nombre de la persona no esta en esta lista esta lista, no se podrá dar información sobre su estado de salud.
Autorización Adicional a otras Personas

-- No Fields Available --

Nombre

Relación

N de Contacto

Add Person
- Nombre
  
  *
  N/A
- Relación
  *
  N/A
- N de Contacto
  
  *
  N/A
- Comentarios
  
  N/A
FIRMA del Paciente o Tutor
*
N/A

E-Signature Field
Clear
Nombre del FIRMANTE

N/A

Required First Middle Required Last
Fecha de la Firma
*
N/A

MM/dd/yyyy

Terms and Conditions *
N/A

ACERCA DE LA FIRMA DIGITAL

A través de esta forma usted esta firmando digitalmente. Usted esta aceptando que su firma digital tiene la misma validez legal que su firma manuscrita en cualquier documento legal y por lo tanto tiene la misma validez que su rubrica.

Por la firma de esta forma electrónica, usted reconoce que a revisado todas las secciones de esta forma electrónica; secciones 1,2,3,4,5,6 y 7. Por lo tanto usted esta aceptando que esta firmando todos lo estipulado en este documento electrónico.

[By signing this form, you are signing the document electronically. You agree that your electronic signature has the same legal validity and effect as your handwritten signature on the document, and that it has the same meaning as your handwritten signature.

By signing this form, I acknowledge that I review all the statements on sections 1,2,3,4,5,6 and section 7 and I am agreeing that I am signing this document electronically.]

I accept the Terms and Conditions.
FIRMA
(Paciente o Tutor)

*
N/A

E-Signature Field
Clear
Nombre del FIRMANTE

N/A

-Select-
Title Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Fecha de Nacimiento del Firmante

*
N/A

MM/dd/yyyy
Digite los últimos 4 Números del Seguro Social del FIRMANTE

[Last 4 digits of SSN]

*
N/A

Digíte los útimos 4 últimos números de su Seguro Social, o los de se cédula de identidad, o los de su DNI. Si no lo sabe use 9999, 1234. Información Digital Encriptada.
Nombre del Paciente

N/A

Required Primer Nombre Segundo Nombre Required Apellido
Fecha de la Firma
*
N/A

MM/dd/yyyy HH:MM AM/PM
Verification Code *
Enter the text in the box below

ACTUALIZACION DE RESPONSABILIDADES & CONSENTIMIENTOS

Información del Paciente [Patient Information]

Información sobre su Seguro [ Insurance Information ]

AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION MEDICA
[ RELEASE MEDICAL INFORMATION FORM ]

RESPOSNSABILIDADES DEL PACIENTE

AUTORIZACIONES

Error Occurred

Link to resume this form later:

Form Summary

Turn on the camera permission in your browser to continue further

ACTUALIZACION DE RESPONSABILIDADES & CONSENTIMIENTOS

Información del Paciente [Patient Information]

Información sobre su Seguro [ Insurance Information ]

AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION MEDICA[ RELEASE MEDICAL INFORMATION FORM ]

RESPOSNSABILIDADES DEL PACIENTE

AUTORIZACIONES

Error Occurred

AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION MEDICA
[ RELEASE MEDICAL INFORMATION FORM ]