Zoho Forms

استمارة صيدلية جديدة

لتسجيل صيدليتك في تطبيق "لقيت" الرجاء ملئ البيانات أدناه

1		2		3		4
First Page		Page 2		Page 3		Page 4

الرجاء ملئ بيانات الصيدلية هنا
يمكنك إضافة زملاءك في الصيدلية لاحقا من خلال التطبيق نفسه
اسم الصيدلية *
N/A
عنوان الصيدلية
N/A

Required المدينة Required المحافظة\القرية Required
الحي Required
وصف العنوان Required
معالم بارزة قرب للصيدلية

الرجاء ادخال العنوان بالتفصيل
رابط موقع الصيدلية من خرائط قوقل (اختياري)
N/A

افتح برنامج خرائط قوق - ثم ضع علامة على موقع الصيدلية - اضغط على مشاركة ثم نسخ
صورة لواجهة الصيدلية (اختياري)
N/A
Upload file Capture image using webcam
الرجاء اختيار صورة (أو أكثر) واضحة لواجهة المحل

توثيق وتأكيد الطلب
الرجاء تحميل صور واضحة للمستندات المطلوبة بتاريخ ساري المفعول
رخصة عمل الصيدلية *
N/A
Upload file Capture image using webcam
الرجاء تحميل نسخة أو صورة واضحة من رخصة عمل الصيدلية سارية المفعول
بطاقة الهوية *
N/A
Upload file Capture image using webcam
الرجاء تحميل صورة من بطاقة الهوية (بطاقة قومية \ جواز سفر\ رخصة قيادة) سارية المفعول

لقد انتهيت من ملء الطلب لإدراج صيدليتك في تطبيق "لقيت"..
الرجاء ارسال الطلب بالضغط على الزر أدناه
معلومات أو استفسارات اخرى (ان وجدت)
N/A

يمكنك كتابة أي استفسار ترغب به أو اضافة أي معلومة اخرى إن وجدت

Do not submit confidential information such as credit card details, mobile and ATM PINs, OTPs, account passwords, etc.Report Abuse

استمارة صيدلية جديدة