画像管理加算3：申請フォーム（）

人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウエアの申請

業務名 *
N/A

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Zoho CRM *

CRMとFormsの連携用です
ステータス
N/A

CRMとの連携用
申請する企業に関係する項目

画像管理加算3を申請される企業名を入力してください。
申請企業名 *
N/A

申請する企業の名称（法人格を含む）を正確に入力してください。
申請企業名（かな）
N/A

申請企業名を「かな」で入力してください。
申請企業（郵便番号） *
N/A

申請企業所在地の郵便番号を入力してください。
申請企業（都道府県） *
N/A

申請企業所在地の都道府県名を入力してください。
申請企業（市区町村） *
N/A

申請企業所在地の市区町村名を入力してください。
申請企業（番地） *
N/A

申請企業所在地の番地を入力してください。
申請企業（建物名）
N/A

申請企業所在地の建物名を入力してください。
申請の担当者に関係する項目

画像管理加算3を申請の担当者についての情報を入力してください。
申請担当者氏名
N/A

Required 姓 Required 名

申請の窓口を担当する方の氏名を入力してください。
申請担当者氏名（かな）
N/A

姓（かな）名（かな）

申請の窓口を担当する方の氏名を「かな」で入力してください。
部署名
N/A
メールアドレス *
N/A

申請についての連絡先の方のメールアドレスを入力してください。
電話番号 *
N/A

+81

申請についての連絡先の方の電話番号を入力してください。
申請する医療機器に関係する項目

画像管理加算3を申請する医療機器についての情報を入力してください。
承認 / 認証の区分を指定してください。 *
N/A

承認
認証

薬機法申請・認可における承認 / 認証の区分を指定してください。
承認 / 認証番号 *
N/A

承認 / 認証番号を入力してください。
承認 / 認証・最終一変の日付 *
N/A

yyyy/MM/dd

承認 / 認証または最終一変を受けた日付を入力してください。
一般的名称 *
N/A

製品の一般的名称を入力してください。
販売名 *
N/A

製品の販売名を入力してください。
ファイルのアップロード *
N/A
Upload file
申請に必要な書類（アップロードしたい書類ファイル）をココにドラグ＆ドロップしてください。アップロードできるファイル形式はpdfのみです。一度にアップロード可能なファイル数は5個までです。

人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウエアの申請

申請する企業に関係する項目

申請の担当者に関係する項目

申請する医療機器に関係する項目

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