Solicitud de Seguro de Vida Mayores

Solicitud de Seguro de Vida Mayores

Al completar y enviar esta solicitud estarás adquiriendo un seguro de vida mayores por una suma asegurada de $500.000.-

Datos del Titular
Nombre y Apellido
N/A

Nombres Apellidos
Estado Civil *
N/A
Fecha Nacimiento *
N/A

dd-MMM-yyyy
Lugar de Nacimiento *
N/A
Nacionalidad *
N/A
Opción *
N/A

Masculino
Femenino
CUIL o CUIT *
N/A
Dirección Postal
N/A

Calle y Número
Barrio Ciudad Estado/Región/Provincia
Código postal

Argentina
País
Correo electrónico *
N/A
Teléfono Móvil *
N/A

Sin 0 y si el 15 Ej: 3855056662
Actividad Laboral *
N/A

Ej: Comerciante
Ingreso Estimado Mensual ARS *
N/A
Es Zurdo *
N/A

Si
No
Datos de Salud del Titular
Peso Estimado *
N/A

Expresado en Kg. Ej: 90
Altura Estimadda *
N/A

Expresada en Cm. Ej: 180
Presión Arterial Máxima Estimada *
N/A

Ej: 120
Presión Arterial Mínima Estimada *
N/A

Ej: 80
Designación de Beneficiario

Puede cargar hasta tres beneficiarios mayores a 18 años. Se recomienda solo uno.
Beneficiario N° 1
N/A

Nombres Apellidos
DNI *
N/A
Parentesco *
N/A
Proporción *
N/A

Ej: 100%
Beneficiario N° 2
N/A

Nombres Apellidos

No obligatorio. Completar sólo cuando desee designar dos beneficiarios.
DNI
N/A
Parentesco
N/A
Proporción
N/A

Ej: 100%
Beneficiario N° 3
N/A

Nombres Apellidos

No obligatorio. Completar sólo cuando desee designar tres beneficiarios.
DNI
N/A
Parentesco
N/A
Proporción
N/A

Ej: 100%
Inversión Mensual a $625

Cuotas mensuales y fijas
Intermediario
Nombre del Intermediario
N/A

Colocar el nombre del intermediario solo si correspondiere
Medio de Pago

Puede pagar con tarjeta de crédito o CBU
Tarjeta de Crédito
Foto Frente de Tarjeta de Crédito
N/A
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Subir foto sólo si paga con tarjeta de crédito
Foto Dorso de Tarjeta de Crédito
N/A
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Subir foto sólo si paga con tarjeta de crédito
CBU
Foto de CBU
N/A
Upload file
Subir foto con todos los datos del CBU de su cuenta bancaria
Cargar DNI Titular
Imagen DNI TItular (Frente) *
N/A
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Imagen DNI TItular (Dorso) *
N/A
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