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Avez-vous besoin d’un appareil pour vous aider à marcher? *
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Si oui, qu’utilisez-vous comme appareil?
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Aurez-vous besoin d’une assistance autre que pour vous aider à vous déplacer ou vous orienter durant votre rendez-vous? Par exemple : Vous aider à l’habillage ou encore une aide pour les autres soins personnels. *
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Le service demandé est-il pour vous-même? *
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Si le service demandé n’est pas pour vous, indiquez votre nom complet et votre relation avec la personne pour qui vous faites la demande.
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*Note : Les paiements par chèque sont réservés aux clients réguliers qui paient mensuellement suivant l’approbation par la direction.
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