Solicitud de Seguro de Bici

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Emitir de Seguro de Bici

Mi Asesor de Seguros, mas que un asesor, un AMIGO de Confianza!!!

Datos del Solicitante:
Nombre y Apellido
N/A

Required Nombre Required Apellido
DNI, CUIL o CUIT *
N/A
Condicion Impositiva *
N/A

Consumidor Final
Monotributo
Resposable Inscripto
Exento
Teléfono Móvil *
N/A
Email *
N/A
Domicilio *
N/A

Ej: San Juan 316
Barrio *
N/A

Ej: Rivadavia
Ciudad
N/A

Ej: La Banda
Codigo Postal *
N/A

Ej: 4300
Provincia *
N/A

Ej. Santiago del Estero
Datos de Vehículo
Tipo de Bicicleta
N/A

Rutera
Mountain Bike
BMX
Paseo
Otra
Es 0Km?
N/A

SI
NO
Año del Vehículo *
N/A

Ej: 2019
Marca del Vehículo *
N/A

Ej: Emov
Modelo del Vehículo *
N/A

Ej: Brina 1.0
Datos de Cuadro
Tamaño del Cuadro *
N/A

En pulgadas
Número del Cuadro *
N/A
Material del Cuadro *
N/A

Tercera opción
Datos Particulares
Color *
N/A

Ej: Azul
Rodado *
N/A

Ej: 16
Accesorios
N/A

Sólo si posee
Cobertura Solicitada
Cobertura Solicitada: *
N/A

Resp. Civil + Robo + Incendio
Valor Asegurado
Valor a asegurar de la Bicicleta *
N/A

-Select-
Forma de Pago *
N/A

Tarjeta de Crédito
Nombre de la Tarjeta de Crédito
N/A

Ej: Visa. Solo si paga con Tarjeta de Crédito
Numero de la Tarjeta de Crédito
N/A

Solo si paga con tarjeta de Crédito
Número de CBU
N/A

No confundir con el número de cuenta. Son 22 números.
El CBU corresponde a:
N/A

Caja de Ahorro
Cuenta Corriente
Foto de la Bicicleta

Carga dos fotos de la bicicleta o bien una foto de la bicicleta y otra de la factura de compra
Carga de imagen
N/A
Upload file Capture image using webcam
Carga de imagen
N/A
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